 의뢰 대상자 현재 상태
(해당하는 번호 모두에 ∨표)
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심각한 환청과 망상 때문에 사회생활에 지장이 있다.
심한 우울증상이 있다.
욕, 난폭한 행위로 타인에게 피해를 주고 있다.
잠을 못 자거나 식사를 제대로 못하고 있다.
자기 관리, 집 찾기 등의 기초적인 일상생활의 문제가 있다.
대인관계를 맺지 못하고 집에만 있고 사회적으로 위축되어 있다.
지나친 음주, 불법적인 약물을 사용하고 있다.
정신과 증상이 있는데도 정신과 약을 복용하고 있지 않다.
자살사고 및 자살시도가 있었다.
기타
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